035. Ante una avería, el trabajador se introdujo en el recinto de la máquina saltando por la mesa de entrada, sin haber parado todos los componentes. Una parte móvil se activó, golpeándole y causándole lesiones graves

Trabajo que realizaba

Se trata de una instalación de canteado de tableros en una fábrica de muebles. La instalación consta de varias máquinas o cabezales que realizan distintas operaciones en el borde de las piezas: corte bien escuadrado, pegado de un canto, etc. El conjunto de la instalación está encerrado por un vallado perimetral cuyas aberturas son: mesa de entrada de piezas, mesa de salida de piezas y una puerta de acceso dotada de enclavamiento y bloqueo.
El trabajador está situado en la cabecera de la instalación, junto a la mesa de entrada donde coloca el tablero a mecanizar. Una vez programado el trabajo de mecanización para el lote, va introduciendo las piezas en la línea.
En cada pasada, se realiza la operación en uno de los cantos de la pieza; al final de la línea existe un pórtico volteador que recoge la pieza, la gira, la coloca en una cinta transportadora y la devuelve a la cabecera de la instalación para realizar el mecanizado sobre el segundo lado, … así hasta el número de lados a cantear, según el programa de la pieza. En la última pasada, el volteador no la recoge y la pieza sale por la salida de la máquina, donde la recogen otros trabajadores.
Todos los movimientos necesarios hasta la finalización del mecanizado se realizan en el interior del vallado perimetral que delimita la instalación.

Ver figura 1, "Cinta transportadora en el interior del recinto de la canteadora" y figura 2, "Puerta de acceso en el vallado".

Accidente 

El trabajador estaba en su puesto de cabecera de la máquina canteadora. Tras terminar un lote de piezas de 18 mm. de grosor, introdujo la primera pieza de 22 mm. del siguiente lote, pero la máquina no aceptaba la pieza.
Se estaba produciendo un fallo, que no era señalizado en el panel de control. Como el fallo se había producido tras el cambio de dimensiones de la pieza, el trabajador, por experiencia de otras ocasiones similares, creyó saber que el problema se producía en una válvula concreta al inicio del ciclo de trabajo.
Al igual que había hecho en otras ocasiones, el trabajador paró las cintas transportadoras internas de la máquina y saltó por encima de la mesa de entrada de piezas. Ya en el interior del recinto vallado, se acercó a la válvula que suponía que fallaba y le dio varios golpes para reactivarla, pero sin conseguir resultado alguno.
Entonces vio a unos trabajadores de mantenimiento en las cercanías y, andando por el interior del recinto de la máquina, fue a acercarse hacia ellos para comentar el problema. En ese momento, una fotocélula asociada al volteador de tableros detectó la presencia del trabajador y efectuó el movimiento de volteo, golpeando al trabajador y causándole varias fracturas y contusiones de carácter grave.

Otras circunstancias relevantes

El trabajador, antes de penetrar en el recinto vallado, paró solamente las funciones de arrastre de piezas.
La puerta de acceso al recinto de la máquina, la cual estaba dotada de enclavamiento y bloqueo de seguridad, se encuentra físicamente ubicada en un lugar muy alejado del puesto de mando.
La máquina descrita cuenta con marcado CE, declaración de conformidad y manual de instrucciones.

• Fallo en el sistema neumático, hidráulico o eléctrico: Fallo de una válvula.
• Mantenimiento preventivo inexistente o inadecuado: El fallo de la válvula era repetitivo y no se habían adoptado ningún tipo de medidas para resolverlo.
• Operación destinada a evitar averías o incidentes o a recuperar incidentes. Permanencia de algún trabajador dentro de una zona peligrosa o indebida, sin las medidas preventivas adecuadas. Método de trabajo inadecuado: El trabajador se introduce en el recinto por un lugar no previsto y sin desconectar la máquina.
• No identificación de los riesgos que han materializado el accidente. Si bien no era fácil prever el riesgo, el hecho de que se tratara de un comportamiento inseguro no detectado en repetidas ocasiones puede indicar la insuficiencia de actividades de identificación y control de riesgos, así como del cumplimiento de las instrucciones y métodos de trabajo de la empresa.
• Deficiencia/Ausencia del manual de instrucciones de máquinas. Formación /información inadecuada, inexistente sobre riesgos o medidas preventivas. Formación/Información inadecuada o inexistente sobre la tarea: El manual de instrucciones no daba suficiente información acerca de los distintos tipos de parada (general, de emergencia, del arrastre, …) y el trabajador no había recibido suficiente información ni formación al respecto.
• Dificultad para efectuar un adecuado mantenimiento, reglaje o limpieza (accesibilidad a partes internas, dificultad de manipulación, dificultad de supervisión, ausencia de medios de diagnóstico): El fallo no estaba señalizado en el panel de control. Además, la máquina contaba con un único punto de acceso seguro (puerta con enclavamiento) y se encontraba lejos del puesto del trabajador.
• Incumplimiento de normas de seguridad establecidas. Realización de tareas no asignadas: El trabajador no cumplió con la norma de desconectar completamente una máquina antes de efectuar cualquier intervención de reparación o mantenimiento sobre la misma. Además, no se le habían proporcionado instrucciones claras sobre qué operaciones podía/debía realizar él y cuáles correspondían al servicio de mantenimiento de la empresa.

En el art. 3.5 del RD 1215/1997, se especifica que aquellas operaciones de mantenimiento o reparación que supongan un riesgo específico, deberán ser realizadas solo por personal capacitado para éllo. Por éllo, deberán limitarse claramente qué acciones puede realizar el trabajador de la instalación y cuáles corresponden al personal de mantenimiento.
En aquellas tareas a realizar por el trabajador de la instalación, se deben elaborar instrucciones de actuación. Además, debe repetirse y mejorarse la formación de los trabajadores respecto a los riesgos de su puesto de trabajo y respecto a esas posibles pequeñas tareas de mantenimiento que puedan asignárseles. En este sentido, la empresa deberá mejorar sus actividades de inspección, con el fin de detectar posibles riesgos, conductas peligrosas, incumplimiento de normas de trabajo, etc.
Igualmente, en el citado artículo se especifica la obligación del empresario de mantener adecuadamente los equipos de trabajo, por lo que debería estudiarse el motivo del fallo repetido de la válvula y sustituírla si es el caso.
Según indica el manual de instrucciones de la máquina, el personal debe estar informado sobre el uso correcto de los dispositivos de protección, los posibles peligros previsibles y las medidas de precaución a tener en cuenta. Seguidamente, el manual establece que el trabajador debe confirmar con su firma lo siguiente: “He leído y comprendido las partes pertenecientes a las instrucciones de servicio, y especialmente las prescripciones de seguridad. (He leído y comprendido este documento)”.
Igualmente, debe cumplirse lo indicado en el manual acerca de anomalías funcionales:

• Pulsar el paro de emergencia.
• Esperar a que todas las piezas en movimiento se paren.
• Asegurar la instalación de producción contra cualquier reconmutación: eléctrica, neumática.
• Eliminar la anomalía.
• Examinar la instalación de producción respecto a daños.

Finalmente, y de acuerdo con el fabricante, debe estudiarse la posibilidad de dotar al vallado perimetral de alguna otra puerta de acceso con enclavamiento de seguridad, más cercana al puesto de mando.