NTP 1226: Voz y trabajo: recomendaciones para la vigilancia de la salud específica - Año 2025

Las NTP son guías de buenas prácticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente tener en cuenta su fecha de edición.

1.    INTRODUCCIÓN
La vigilancia de la salud es una tarea esencial en la pre-vención de riesgos laborales y una función nuclear de los profesionales sanitarios de los servicios de prevención. Su desarrollo incluye la elaboración del protocolo espe-cífico de vigilancia de la salud para las personas traba-jadoras que tutela en función de los riesgos detectados y las características personales de las mismas. Ese pro-tocolo debería responder, como mínimo, a las siguientes preguntas:
•    ¿Cuál es la población diana?
•    ¿Con qué frecuencia se han de aplicar?
•    ¿En qué va a consistir?
•    ¿Cuáles van a ser los criterios de sospecha o diagnósticos?
•    ¿Qué herramientas se van a utilizar?
•    ¿Qué indicadores permitirán evaluar las acciones preventivas?

Esta NTP pretende dar respuesta a estas cuestiones para facilitar el seguimiento de las alteraciones de voz en las personas que utilizan la voz como herramienta de trabajo y que la literatura científica especializada cifra en un 30% de la población laboral. Algunos colectivos de usuarios profesionales de la voz son fácilmente identi-ficables, como las personas profesionales del canto, la actuación, la radio y la docencia, así como el personal de empresas teleoperadoras. Pero hay un gran número de profesiones en las que la voz también juega un papel instrumental imprescindible para el desempeño laboral: agentes comerciales, sacerdotes, recepcionistas y servi-cios de atención al cliente (tiendas, oficinas…), abogados y abogadas, jueces y juezas, profesionales sanitarios en general, psicólogas y psicólogos, consejeras y conseje-ros, militares, policías, supervisores de obras, bomberos y bomberas, monitores y monitoras deportivos, etc., a los cuales, habitualmente, no se considera usuarios profe-sionales de la voz.
De todas las patologías que pueden derivar de un so-bresfuerzo vocal, tan solo los nódulos de cuerdas vocales han sido reconocidos como enfermedad profesional por Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro. Este RD no incluye lesiones como pólipos, edemas, hemorragias, disfonías tensionales o agravamiento de lesiones crónicas cuyo origen puede ser laboral y cuyo síntoma común es la disfonía.

2.    DISFONÍA Y SOBRESFUERZO VOCAL: CONCEPTOS BÁSICOS
La disfonía es una alteración de los parámetros básicos de la voz (altura, timbre e intensidad) que puede afectar la vida social y profesional dependiendo de las necesi-dades vocales de la persona. Esta alteración puede ser aguda o crónica:
•    DISFONÍA AGUDA. La causa más frecuente es la in-fección de vías respiratorias altas y, más raramente, los esfuerzos vocales puntuales, los traumatismos de cuello y las situaciones de estrés agudo. Esta disfonía acostumbra a ceder con el tratamiento sintomático y reposo vocal en 7-14 días.
•    DISFONÍA CRÓNICA. Es aquella disfonía que se sue-le presentar aisladamente, sin un contexto infeccioso previo, dura más de dos o tres semanas y, aunque la principal causa de aparición sea el sobresfuerzo vocal, se debe tener presente que puede ser signo de enfer-medad oncológica o neurológica.

La disfonía es un síntoma y, para abordarla con efica-cia, se deben establecer las causas que la han generado. La mayoría de las veces, en el caso de la disfonía crónica, su origen es multifactorial e incluye aspectos relaciona-dos con el mal uso vocal, aspectos psicoemocionales o sistémicos, enfermedad oncológica y autoinmune, etc. así como respuesta a factores irritantes o tratamientos far-macológicos, como antihipertensivos o antihistamínicos (véase tabla 1). Para más información sobre este tema se recomienda consultar la “Guía clínica para el abordaje de la disfonía crónica en medicina primaria y medicina del trabajo”.
Finalmente, hay que tener presente que, en numero-sas ocasiones, aparecen disfonías sin lesiones orgánicas. Estas disfonías suelen tener un origen tensional muscular, tanto laríngeo como extralaríngeo. Si no se corrige este problema, con toda probabilidad será causa de lesiones orgánicas posteriores.

Tabla 1: Causas más relevantes de disfonía y ejemplos.

Disfonía crónica de origen laboral
La disfonía crónica de origen laboral se asocia al sobres-fuerzo, abuso o mal uso de la voz (causa necesaria) y a la existencia de factores relacionados con la persona, el entorno y la organización del trabajo (causas contribu-yentes). Así pues, para su prevención, se han de tener en cuenta la combinación de diferentes elementos:
•    Intensidad vocal: valores de ruido ambiental superiores a 85dB (Cutiva & Burdorf, 2015) o un nivel de ruido ambiente por encima de 65dBA (Berglund et al., 1999) pueden suponer un mayor esfuerzo vocal para la per-sona trabajadora.
•    Tiempo de uso de la voz: en general se considera que superar las cuatro horas de actividad vocal supone un grado de exposición significativo (Sliwinska-Kowsala, et al., 2006).
•    Compromiso emocional: el uso de la voz con altas exigencias emocionales, en situaciones de estrés co-municativo, ya sea por la existencia de dificultades en la emisión o en la recepción de la voz, o por las conse-cuencias de dicha comunicación, supone un aumento del riesgo de alteraciones vocales.
•    Características del entorno laboral y de la organización del trabajo.
•    Factores individuales: como la salud del órgano fona-dor, la morfología corporal, la personalidad, etc.

En la NTP 1213 Voz y Trabajo: evaluación de riesgos por sobresfuerzo vocal se abordan todos los factores, ex-cepto los individuales que se tratarán en esta NTP.
En resumen, desde el punto de vista laboral, cualquier disfonía en una persona trabajadora expuesta a sobres-fuerzo vocal es susceptible de ser considerada como una patología presuntamente laboral, y debería ser puesta a consideración de la correspondiente Mutua Colaboradora con la Seguridad Social, para su estudio y calificación definitiva.

3.    PAUTAS PARA LA ELABORACIÓN DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE LAS ALTERACIONES POR SOBRESFUERZO VOCAL EN EL TRABAJO
La prevención de los trastornos de voz, como el resto de actuaciones en prevención de riesgos laborales, requiere de una estrecha colaboración entre la medicina del tra-bajo y el resto de las disciplinas preventivas. La labor de los profesionales sanitarios del servicio de prevención consiste principalmente en la identificación de las per-sonas especialmente sensibles a las demandas vocales, la detección precoz de los trastornos de voz y valoración de su posible origen laboral y la participación en la sen-sibilización y formación sobre el buen uso y cuidado de la voz, así como la participación en la evaluación de riesgos y en la adaptación, si es necesaria, del puesto de trabajo.

3.1    Alcance
Personas trabajadoras expuestas a un esfuerzo sostenido de la voz en el desempeño de su trabajo o que presenten una disfonía de posible origen laboral. La exposición de-bería acreditarse mediante la evaluación de riesgos espe-cífica que confirmará el uso de la voz como herramienta profesional, así como el sobresfuerzo vocal y los tiem-pos de exposición. Se tendrán en cuenta también todos aquellos elementos o condiciones de trabajo que puedan suponer exigencias de alta intensidad o emocionales en el uso de la voz. En el caso de no estar disponible esta información, se promoverá y colaborará en dicha evalua-ción. Para más información, se remite a la NTP 1213 Voz y trabajo: evaluación de riesgos por sobresfuerzo vocal.

3.2    Periodicidad
Teniendo en consideración lo recogido en el art. 37.3.b del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, los reconocimientos médicos deberían garantizarse como mínimo en tres ocasiones:
•    Inicial después de la incorporación al trabajo o des-pués de la asignación de tareas específicas con expo-sición a sobresfuerzo vocal con el objetivo de evaluar la condición inicial y establecer una línea de base de sa-lud vocal de la persona trabajadora y para la detección de las personas trabajadoras especialmente sensibles.
•    Tras una ausencia prolongada por motivos de salud para determinar si dicha ausencia está relacionada con la salud vocal.
•    A intervalos periódicos con el objetivo de detectar de forma precoz los posibles trastornos de voz o la apari-ción de una especial sensibilidad. La periodicidad de los reconocimientos médicos debe basarse en una evaluación de riesgos que considere la naturaleza del trabajo, la exposición a sobresfuerzos vocales y las ca-racterísticas individuales de las personas trabajadoras usuarias de la voz.
•    En general, la práctica muestra que un reconocimiento anual suele ser adecuado para personas trabajado-ras con un uso continuado e intensivo de la voz o alta demanda vocal, o bianual para personas con un uso frecuente pero no tan intensivo, siempre que no haya síntomas evidentes de fatiga vocal o problemas de voz.

A estos supuestos se añadirán, a criterio médico, las revisiones adicionales que supondrán un ajuste de la periodicidad a nivel individual en el caso de aparición de síntomas o cambios en la voz, según las caracterís-ticas personales de la persona o especial sensibilidad a la sobrecarga vocal o condiciones de trabajo específicas.

3.3    Personas trabajadoras especialmente sensibles
Aunque la disfonía puede deberse al mal uso y abuso de la voz, existen otras patologías que aumentan la proba-bilidad de las personas trabajadoras a presentarla o que, incluso, pueden agravarse por la exposición a sobrecar-ga vocal. Por ello, en la historia clínica de la persona trabajadora debe prestarse especial atención a aquellas condiciones que pueden suponer una especial sensibili-dad como son los antecedentes patológicos de alergias, enfermedades neurológicas y digestivas, lesiones de la mucosa laríngea (congénitas o adquiridas), endocrino-patías, trastornos psíquicos, neoplasias, etc. Entre las lesiones congénitas que pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de la disfonía se encuentran los quistes epidérmicos, los sulcus de cuerda vocal y las “vergetures”. Otras patologías causantes de disfonía que, aunque no sean de origen laboral, deben ser identificadas y tratadas rápidamente, como las neoplasias, las parálisis, los granulomas y las papilomatosis de cuerdas vocales. Algunas de estas patologías se citan en la tabla 1.

3.4    Contenido
Dado que uno de los objetivos principales de la vigilan-cia de la salud es la identificación precoz de problemas derivados del trabajo y de las personas trabajadoras es-pecialmente sensibles, el protocolo específico para los trastornos vocales debería incluir una historia clínico-la-boral, una exploración física específica, algunas pruebas complementarias, así como la remisión, si procede, al especialista en otorrinolaringología (ORL), (véase figura1).

Figura 1- Esquema general de la vigilancia de la salud individual.

HISTORIA CLÍNICO LABORAL

La historia clínica y laboral constará de los siguientes apartados:
•    Historia laboral: se incluirá información de los puestos de trabajo anteriores y del puesto de trabajo actual. Como se ha apuntado en el apartado “Alcance”, los profesionales sanitarios del servicio de prevención deberán conocer la evaluación de riesgos del puesto de trabajo, anotando en la historia clínica los elemen-tos más relevantes e insistiendo durante la entrevista personal en la percepción de la persona trabajadora en lo relativo a la exposición a ruido, las condiciones termohigrométricas, la presencia de agentes químicos ambientales y el tipo de ventilación.

Anamnesis, en la que se recogerá información sobre procesos y elementos susceptibles de alterar la voz. Se considerarán los antecedentes familiares, patológicos, farmacológicos, los hábitos de vida, la existencia de facto-res de riesgo personales (véase la tabla 2) y naturalmente la situación actual en cuanto a los síntomas presentados.

Tabla 2-Factores de riesgo personales.

EXPLORACIÓN FÍSICA ESPECÍFICA

•    Valoración de la actitud estática: actitud cifótica, cifoes-coliosis, lordosis.
•    Valoración cardio-respiratoria (tipo de respiración: am-plia y regular, superficial, diafragmática, etc.)
•    Presencia de contractura cervical principalmente en los músculos trapecio y elevador de la escápula.
•    Presencia de adenopatías cervicales, supraclavicula-res y submaxilares. Exploración de la glándula tiroides.
•    Inspección de boca, lengua, dientes.
•    Inspección de la orofaringe (eritema, mucosidad, de-formidades, etc.).
•    Presencia de conjuntivitis / rinitis.
 
CUESTIONARIOS

Los siguientes cuestionarios son de utilidad en la vigilan-cia de la salud individual:

Índice de incapacidad vocal (VHI-10): el VHI es un cuestionario de autopercepción creado para detectar problemas relacionados con la utilización de la voz y que permite cuantificar las consecuencias psicosociales derivadas de un posible hándicap en este ámbito. En su formato original (VHI-30) consta de 30 ítems organiza-dos en tres subescalas: funcional, física y emocional. Se aconseja utilizar la versión reducida de 10 preguntas (VHI-10) que ahorra tiempo en la respuesta del cuestio-nario y en el análisis de los datos sin perder fiabilidad (véase la tabla 3).

Índice de síntomas de reflujo (Reflux Symptom Index): valora los síntomas extraesofágicos asociados al reflujo faringolaríngeo (flujo retrógrado del contenido gástrico a la laringofaringe). Es un cuestionario autoadministrado, válido y fiable que puede ayudar en la clínica a valorar la importancia de los síntomas durante la evaluación inicial y después del tratamiento. Una puntuación en el RSI mayor a 13 se considera patológico (véase la tabla 4).

Escala de fatigabilidad vocal en docentes: valora los sín-tomas de dos factores relacionados con la fatigabilidad vocal de los profesionales de la docencia (rendimiento vocal y conductas reparadoras). Se trata de un cuestio-nario autoadministrado de 17 preguntas con respuestas relativas a la frecuencia de aparición de los síntomas. Las puntuaciones pueden oscilar entre los 0 y los 68 puntos considerándose como “Sin fatiga” puntuaciones menores de 15, “Fatiga moderada” en caso de puntuacio-nes entre 15 y 27 y “Fatiga elevada” para puntuaciones superiores a 28.

En las tablas 3, 4 y 5 se muestran los cuestionarios utilizados con más frecuencia.

Tabla 3 - Índice de incapacidad de la voz (Voice Handicap Index).

Tabla 4 – Índice de síntomas de reflujo (Reflux Symptoms Index), versión en castellano de Calvo-Henríquez, C et al (2018).

Tabla 5 - Escala de Fatigabilidad Vocal en Docentes (Contreras-Regatero, S; Vila-Rovira, J. 2024).

SENSIBILIZACIÓN

Durante el examen médico es importante también incor-porar el consejo breve sobre el cuidado de la voz. Este consejo puede reforzarse mediante la entrega de informa-ción escrita sobre higiene vocal y buenas prácticas. En la tabla 6 se apuntan algunas recomendaciones generales para el cuidado de la salud vocal.
Sensibilización y autocuidado de la voz son medidas complementarias de las obligadas medidas de preven-ción colectivas referenciadas en la NTP 1213 Voz y Tra-bajo: evaluación de riesgos por sobresfuerzo vocal.

Tabla 6 – Cuidado de la salud vocal.

3.5    Procedimiento
Como recomendación principal, la disfonía progresiva o persistente por más de dos o tres semanas requiere examen de la laringofaringe por parte del especialista en otorrinolaringología para descartar cáncer u otras afecciones graves. En caso de que la disfonía tenga un origen claramente no laboral, p. ej. una laringitis vírica o un reflujo faringolaríngeo, se derivará al servicio público de salud (o el que corresponda a la cobertura médica del colectivo), para estudio y tratamiento específico por parte de especialista en otorrinolaringología. Si se sospecha una disfonía crónica en una persona expuesta sin an-tecedentes patológicos que expliquen la sintomatología se derivará a la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social que corresponda para valoración y tratamiento o, si procediese, derivación al Servicio Público de Salud por considerarse de origen no laboral.
Hay que recordar que el tratamiento de elección de la disfonía es la rehabilitación logopédica, preferentemente en sesión individual y semanal. La duración de un proce-so rehabilitador realizado correctamente no suele durar más de 12 semanas y, en la mayoría de los casos, si la disfonía se atiende precozmente, no tendría por qué causar baja laboral, aunque sí podría suponer algunas restricciones temporales mientras durase el tratamiento. En la figura 2 se propone el flujograma de actuación en función de los resultados del examen de salud.

Figura 2 – Flujograma de actuación.

CONCLUSIÓN
La vigilancia de la salud es una herramienta indisociable de la evaluación de riesgos e indispensable para hacer el seguimiento y valorar la efectividad de las medidas preventivas aplicadas, así como para contribuir a la adap-tación de las condiciones de trabajo a las concretas cir-cunstancias de las personas trabajadoras.
En el caso de las personas trabajadoras expuestas a sobresfuerzo vocal, el análisis del conjunto de datos recogidos durante la vigilancia de la salud individual (con-venientemente anonimizados) aportará información com-plementaria a la evaluación higiénica sobre la frecuencia y distribución de los efectos de los factores de riesgo sobre la salud vocal y permitirá hacer el seguimiento en el tiempo de los colectivos vigilados en función del nivel de exposición, efectividad de las medidas preventivas aplicadas, características personales, etc.
 

BIBLIOGRAFÍA

Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro.

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